isumi-style.com　お試し居住申し込みフォーム

「1週間お試し居住」のお申し込みを、このフォームから受け付けます。
受入れ施設の空室の都合がございますので、ご希望のご利用期間は、第3希望までご記入くださいますよう、お願いいたします。

お申し込み内容を確認後、今後の手続きについて、あらためて、NPO事務局からご連絡を差し上げます。

【お申し込み・お問い合わせ先】
　NPO法人いすみライフスタイル研究所
　〒299-4692
　千葉県いすみ市岬町長者549（いすみ市役所岬庁舎内）
　Tel：0470-62-6730　Fax：0470-62-6731
　E-mail：isumi-style@bz03.plala.or.jp

*印の項目は必須項目です。入力漏れのないようご注意ください。

*ご利用期間	：	第１希望：2015 年　月　日～月　日（半角数字）第２希望：2015 年　月　日～月　日（半角数字）第３希望：2015 年　月　日～月　日（半角数字）
*お名前	：	（全角）
*お名前（フリガナ）	：	（全角）
*性別	：	男　｜女
*生年月日	：	年　月　日（半角数字）誕生年は西暦でお書きください。
*郵便番号	：	（半角/例：123-4567）
*住所	：	（全角）
*電話番号	：	（半角数字）
*Eメールアドレス	：	（半角英数字）
同伴者記入欄	：	同伴者がいらっしゃる場合は、お名前、年齢、生年月日、申込者との間柄をご記入ください。
連絡欄	：	当NPOへのご連絡がありましたら、ご記入ください。