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お試し居住 申し込みフォーム

「1週間お試し居住」のお申し込みを、このフォームから受け付けます。
受入れ施設の空室の都合がございますので、ご希望のご利用期間は、第3希望までご記入くださいますよう、お願いいたします。

お申し込み内容を確認後、今後の手続きについて、あらためて、NPO事務局からご連絡を差し上げます。

+【お申し込み・お問い合わせ先】
 NPO法人いすみライフスタイル研究所
 〒299-4692
 千葉県いすみ市岬町長者549(いすみ市役所岬庁舎内)
 Tel:0470-62-6730 Fax:0470-62-6731
 E-mail:isumi-style@bz03.plala.or.jp

*印の項目は必須項目です。入力漏れのないようご注意ください。

*ご利用期間

第1希望:2015 年      (半角数字)
第2希望:2015 年      (半角数字)
第3希望:2015 年      (半角数字)
*お名前 (全角)
*お名前(フリガナ) (全角)
*性別  
*生年月日 年    (半角数字)
誕生年は西暦でお書きください。
*郵便番号 (半角/例:123-4567
*住所 (全角)
*電話番号 (半角数字)
*Eメールアドレス (半角英数字)
同伴者記入欄 同伴者がいらっしゃる場合は、お名前、年齢、生年月日、申込者との間柄をご記入ください。
連絡欄 当NPOへのご連絡がありましたら、ご記入ください。
        
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